新冠相关的心肌炎

　　心肌炎是比较常见的一种心脏病，可发生于各个年龄段，但于青年人相对多见。青年人罕有冠心病等其它常见心脏病，所以，心肌炎是影响青年人身体健康的主要心脏病之一。新冠病毒仍在美国和其它国家流行，严重危害着广大人民的健康。本文旨在浅谈新冠病毒与心肌炎的关系及相关诊疗对策。

　　一、什么是心肌炎？

　　心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变，主要病理改变为炎性细胞浸润和心肌细胞损伤坏死及纤维化等。引起心肌炎的原因很多，其中最常见的是由病毒感染。心肌炎的常见症状有胸痛、乏力、心慌、气短、晕厥及水肿等；心电图和心肌检查可显示心肌损害，超声心动图可见心肌运动异常、收缩力下降等；诊断心肌炎的最佳方法是心脏核磁共振和心内膜心肌活检。

　　根据心肌炎的严重程度及进程，可将其主要分为以下三型：

　　急性心肌炎：为最常见的心肌炎，绝大部分经治疗后可以痊愈；

　　慢性心肌炎：发病少见，但可演变为慢性扩张型心肌病和心力衰竭；

　　急性暴发性心肌炎：极少见，但可引起严重的急性心衰，如不及时治疗可以导致死亡。

　　因此，心肌炎不但病因不同，而且临床表现及结果也各异。

　　二、与新冠病毒相关的心肌炎

　　新冠病毒（SARS-CoV-2)感染相关的心肌炎有三类：新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，与新冠病毒诱导的多系统炎性综合症相关的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。

　　（一）新冠病毒心肌炎

　　早在2021年上半年，美国统计了900余家医院的数据，结果发现：新冠感染住院病人的心肌炎的发病率是非新冠住院病人的16倍。今年年初美国CDC的资料显示：新冠病毒可致各年龄段人群发生心肌炎，男性每10万人的发病人数分别是：5-11岁为12.6-17.6人，12-17岁为50-64.9人，18-29岁为55.3-100.6人，大于30岁为57.7-114人；女性发病率明显低于男性，且各年龄段变化不大，为11.9-61.7/10万。临床报道的新冠病毒感染引起的急性暴发性心肌炎也不少，尤其是在新冠疫情早期，心肌炎是新冠致死的主要原因之一。

　　新冠病毒引起心肌炎的机理尚不清楚，普遍认为与其它病毒性心肌炎的发病机理相似：病毒感染心肌细胞、直接造成心肌细胞损伤和死亡；病毒激活大量炎性因子释放，后者导致心肌损害。另外，新冠病毒可能感染冠状动脉内皮细胞引起血管内皮损伤和血栓形成，导致心肌缺血损伤。

　　美国心脏病专家已经制定了新冠病毒心肌炎的诊断与治疗指南，要点有：

　　新冠患者如果出现气促或呼吸困难、胸痛、心跳加速或不齐、心源性休克和右心衰竭等症状，应怀疑心肌炎。

　　一旦怀疑心肌炎，需立即进行下列检查：心电图、心肌酶（cTnT & NT-proBNP）, 炎性因子（CRP & ESR）, 超声心动图等。

　　除外以下问题：急性冠脉综合症、脓毒血症引起的心肌病、其它原因引起的心肌炎，应激性心肌病等。

　　进一步的鉴别诊断方法有：心脏核磁共振或CT血管造影，心肌活检。

　　治疗：避免使用减低心肌收缩力的药物、避免使用非甾体抗炎药如布洛芬；抗心衰治疗：包括药物及器械治疗如ECMO, VAD, IABP等；抗炎性因子风暴药如Tocilizumab 和Sarilumab；抗心律失常治疗等。

　　所幸的是，和原始的新冠病毒及德塔尔（Delta）变种相比，目前流行的奥密克隆（Omicron）变种引起的心肌炎的发病率和严重程度可能均明显降低，至今尚未见相关的统计数据和临床报道。我和同事们在临床所见的新冠病毒心肌炎也明显少于以往。

　　（二）与新冠引起的多系统炎性综合症相关的心肌炎

　　新冠感染可以引起多系统炎性综症，一般发生于感染后2-4周，多见于21岁以下的青少年。其主要临床表现为发热及多脏器损伤症状，是导致青少年重症及死亡的主要原因之一。其发病机制可能与新冠感染引起的超敏反应有关。

　　新冠感染引起的多系统炎性综合症的临床表现与川畸病（Kawasaki Disease）类似，50%以上的患者有心脏症状，主要是心肌炎和冠状动脉扩张或瘤样变。诊断方法主要包括心电图、心肌酶和超声心动图。免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三联治疗，效果及预后俱佳。

　　美国CDC的数据显示：阿尔法（Alpha）和德尔塔变种引起的多系统炎性综合症的发生率分别为54.5/10万和49.2/10万，然而，奥密克隆引起的多系统炎性综合症仅为3.8/10万，和前者相比，分别降低了14和13倍。我在奥密克隆流行以前共会诊并治疗了15例与多系统炎性综合症相关的心肌炎患者，但自奥密克隆流行以来，我尚未会诊过此类患者。

　　（三）mRNA疫苗引起的心肌炎

　　毫无疑问，mRNA疫苗是美国防疫体系中的主力军之一，挽救了很多人的生命。然而，和其它疫苗一样，mRNA疫苗会有副作用，其中最主要的是心肌炎。

　　自辉瑞Pfizer 和莫得纳（Moderna）两款mRNA疫苗投入临床使用以来，美国CDC一直在跟踪调查mRNA疫苗与心肌炎的关系。最新的数据主要有：

　　疫苗引起的心肌炎可发生于各年龄段人群，但最常见于16-17岁少年，第一、二和三剂接种后心肌炎的发生率分别为：7.2/百万，75.9/百万，15.3/百万；80%以上患者为男性。

　　心肌炎的发病时间主要在接种疫苗一周之内；极少数发生在8-21内。

　　最常见的的症状是胸痛，少数有气促或心慌；心肌酶升高、心电图和心脏核磁共振异常常见。

　　绝大多数病人仅需对症治疗，极少数需要抗心衰和抗心律失常治疗，至今无死亡、无心脏移植及无ECMO支持病例。

　　长期随访发现82%的患者完全或基本恢复，15%患者明显改善，仅1%无改善。

　　英国、南非和日本等国均对mRNA疫苗与心肌炎的关系进行了追踪调查，结果与美国类似。我自己尚未见过疫苗引起心肌炎患者。总体而言，mRNA疫苗引起的心肌炎发病罕见、症状轻、预后良好。

　　尽管mRNA疫苗可以引起极少和轻度的心肌炎，但此弊远小于疫苗明显降低重症和死亡的利。

　　美国心脏病协会在评估疫苗的利弊后，认为mRNA疫苗引起的心肌炎远低于新冠病毒引起的心肌炎，而且症状更轻，预后更好，所以支持并鼓励广大青少年儿童接种疫苗。

　　三、新冠感染与运动

　　新冠感染者若无症状或仅有轻度症状，在感染转阴及症状改善后，可恢复体育锻炼或运动。

　　患者若有轻度以上症状或多系统炎性综合症，恢复体育运前需做心脏检查，包括体检、心肌酶、心电图和超声心动图。如无异常，可恢复体育运动；如有异常，则需做运动试验、动态心电图和心脏核磁共振等检查，正常者可恢复体育运动。

　　无论新冠病毒引起的心肌炎，与多系统炎性综合症相关的心肌炎，还是疫苗引起的心肌炎，患者均需禁止体育运动3-6个月。

　　综上所述，新冠病毒感染与心肌炎有密切关系，不仅可直接引起心炎，而且可导致与多系统炎性综合相关的心肌炎，另外，心肌炎也是mRNA疫苗引起的罕见但重要的副作用之一。如果能早诊断早处理，绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好，极少数需要心脏移植或死亡。然而，奥密克隆引起的心肌炎可能发病率更低、症状更轻、预后更好，需要进步一观察。