在美国养老到底是享受还是遭罪？

　　（一）美国的老龄化趋势愈发严重

　　近几十年世界各国的国情证明了一个道理：经济的发展往往伴随着人口增长的减缓。欧洲各国早就因人口增长乏力而迈入老龄化阶段，日本更是因人口负增长而成为世界老龄化制高点，而非洲国家和印度这些经济发展尚为落后的国家，人口增长率依旧保持在比较高的水平。

　　要了解一个国家或地区的老龄化状况，需要看两个概念：人口老龄化和老年抚养比。人口老龄化指的是当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会。

　　老年抚养比是指65岁及以上人口与15-64岁人口数量之比。这两个数值越高，该国家和地区的劳动力问题和养老压力就越大。为什么美国现在缺中低端的产业工人？和人口老龄化的关系也是比较大的。

　　▲美国历年老年人(65岁及以上)人口统计

　　“二战”过后，随着经济发展和科技进步，世界主要发达国家的人均寿命大幅提高，生育率却在缓慢降低。

　

　美国在1960年老龄化系数为9.13%，65岁以上人口总量为1.65千万人。但是在近60年后的2019年，美国老龄人口达到了5.32千万人，老龄化程度却只小幅升至16.21%。美国1960年老年抚养比为15.16%,2019年升至24.85%。

　　美国凭借其超强的文化软实力和国际影响力，每年都吸引大批年轻移民入境，使得老龄化程度提高得并不像日本、德国等国家那么迅速。

　　但是据《华盛顿邮报》报道，预测到2050年，美国65周岁以上人口占比将突破21%。如果美国人口要继续保持年轻化，美墨边境墙可能需要拆掉一部分，每年放个几十上百万人进来吧。

　　此外根据调查显示，美国90%以上的老年人都愿意住家里养老而不想去养老院，实际情况和这也差不多。这一点也可以理解，中国的老人大多也不愿意去养老院住的。因此谈美国的社区居家养老状况基本上就可以反映美国的养老状况了。

　　▲美国2013-2017年65岁及以上人口分布

　　（二）完善的养老法制和模式不可否认

　　公知们吹归吹，综合美国的过去几十年形成的养老制度和行业发展情况，美国确实有着完善的养老法律制度和多种行之有效的养老模式，一定程度上保证了美国老年人的“夕阳红”。

　　首先是养老法制。从20世纪30年代的罗斯福新政起，美国建立了一套关于养老事业的法律和制度体系。1935年美国国会通过了《社会保障法》,1965年颁布《老年人法案》,1974年出台《社会福利法案》,此后政府还出台了《医疗保障法》、《健康照顾计划》,各州也出台了老年人监护法。

　　为了老年人能够更好地享受社区养老的美好时光，还在土地使用、交通出行、住房供给等方面强化了法规与扶持。从联邦到各州都有全面的养老法制，在立法这一块美国还真是做的到位。

　　相比于中国的“五险一金”，美国的养老保险主要依托其医疗保险制度，利用医疗保险支撑养老系统的维持和发展。

　　美国政府主要进行养老服务研究、教育普及、资金管理、组织协调等工作,承担组织领导者和执法者的角色，而不是自己当老板去提供服务，服务都放给养老企业和机构去办。

　　至于养老服务机构的管理，则主要由美国医疗保险补助中心(CMS)承担,负责机构资质认证、服务质量、服务评级、人员配置等方面的监管。这种美国版的“放管服”是不是熟悉的味道？

　　然后是养老模式。作为现代科技最发达的国家，美国的社会养老服务机构和模式覆盖了传统和现代智能技术的方方面面。

　　在美国,社区拥有强大的养老功能,养老社区分4种类型:生活自理型、生活协助型、特殊护理型及持续护理退休社区。

　　像什么全托制“退休之家”、日托制“托老中心”、互助养老和上门服务都是走在世界前面的。美国建立了约19000所多功能老年活动中心,老人在里边交友观影开party，聊聊年轻时候的嬉皮士摇滚乐也是很嗨地哟。

　　美国社区养老模式主要包括三种：会员制养老模式，“医养结合”养老模式，自然形成退休社区模式。

　　其一，会员制多元化服务模式就是由退休老年人以会员的身份加入养老服务组织，享受多元化的养老服务的模式。这就不得不提到美国最大的一个老年人为主体的协会——美国退休人员协会（AARP）。

　　它于1958年由加州一位退休教育工作者埃塞尔珀西·安德鲁斯博士创立，总部位于华盛顿特区，在2014年发展成为一个拥有超过3700万会员的、强大的政治游说集团和利益集团。一个养老服务性质的协会能做到这种程度也是相当厉害的。

　　如果说AARP因其利益集团属性，并不是一个严格意义上的养老服务单位的话，波士顿的BeaconHillVillage就属于名副其实的会员制养老服务。

　　它由波士顿BeaconHill社区中的一些居民发起而成立，是全美第一个非盈利会员制运作模式社区。

　　它真正采取办VIP年卡的方式，谁办了谁就可以享受到包括志愿者提供的交通搬运、购物、家政、花园与房屋维护，以及一些只有高端机构养老社区才能提供家庭保健护理、医疗服务等，实在是物超所值，让人羡慕。

　　由此可见，美国的会员制养老通常是由一些社区或乡村的老人自发组织而发展壮大，出生于二战和冷战时期的这一批中老年人还是有一定的创造力的。

　　其二，“医养结合”养老模式。“医养结合”最近在中国很流行，但是它的起源却是来自于美国。

　　老年人总容易得这样那样的毛病，有些人是一边养老一边养病，因此将医疗和养老结合无疑是效率更高的社会保障做法。美国的“医养结合”的典型就是PACE模式。

　　最初的PACE模式来自旧金山中国城华人社区的On—Lok养老服务中心，这又是能体现华人勤劳智慧品质的例子。PACE项目的宗旨是帮助那些需要长期护理的老人不住养老院而独立在家生活。

　　如果你年满55岁，政府确认你低收入而且需要护理，但是自己居住又不至于出人命的话，就可以住到PACE服务区里。如果你觉得居住在社区里不靠谱，指不定哪天病发了没人管，那么就会被安排到有人管的护理院。

　　为了帮助老人们独立生活，需要提供诸如病理医疗、物理理疗、处方药物、营养咨询、喘息照护、社会公益服务等等，这些服务都由美国联邦医疗保险与医疗补助网络覆盖的服务商提供，而且费用由这两个机构承担，可以算是比较良心的服务了。

　　▲潜在PACE合格人口的交互式地图

　　比较特别的是，PACE不仅养老人而且“养家属”。很多人不想赡养老人不纯粹是因为孝心不足，也是因为照顾老人特别是生病的老人是一件辛苦甚至是折磨的事情，人和钱都吃亏。如果没有这么重的负担的话，有几个人愿意落个不关爱长辈的名声呢？

　　PACE正是考虑到这一点，向老人家属提供包括照护培训、临时看护、心理咨询等服务，帮助家属摆脱长期照顾老人的抑郁以及获得适当的休息。

　　“喘息服务”和心理疏导让患者的家人身心得以放松，提升帮助老年人战胜病魔、恢复美好生活的希望，也帮助家庭节省了护理费用。

　　俄克拉荷马州的一项分析表明，该州通过其PACE计划为每100名参与者每月节省10万美元。对于不富裕的家庭来说，PACE模式真是让家属省钱又省力。如果你家里有老人需要照顾，羡不羡慕这样的模式？

　　除了上述两种以外，还有自然形成退休社区模式。老年人可以组会员，自然也可以组社区。在这个模式下，社区由各种不同结构的住宅所组成，包括私密性较高的单人间及两个卧室或以上的普通公寓。社区内配备“专业团队”，管理人员密切关注社区居民的生活状况，以及时提供服务。

　　居民生活自主自立，非常讲究西方崇尚的freedom。因此这种模式适合不需要借助特别医疗护理辅助，能够自我照顾的老年人。

　　社区为了帮助老年居民独立生活，为他们提供了同龄人交往的环境。社区提供的服务主要用以满足老年居民的精神娱乐需求，主要包括全面的安保服务；日常提供精美的餐饮；配备班车接送居民出门购物，健康协调员定期举办各种活动。

　　每周提供卫生清洁服务，定期提供旅行计划。社区内设有美容美发机构、健身房、游泳池等。这样的生活是受很多内卷和“996”毒打的年轻人都馋哭了的。

　　▲美国“养老村”

　　在法律支持和政府政策的鼓励和推进下，目前全美的自然形成退休社区社区已有数千之多。调查显示，有25%的老年人居住在这种社区中。随着美国社会老龄化趋势不断加深，它将会越来越成为美国居家养老的典型模式。

　　上述三个模式是美国养老模式的代表，还有不少富有特色的美国地方社区养老模式。它们共同组成了美国占90%以上的社区养老体系。完善的养老法制和富有前瞻性和实用性的养老模式，也是值得我们学习的。

　　（三）智慧养老仍处于领先地位

　　美国在领跑信息技术革命和福利国家政策的背景下，建立了一套法律和政府引导的、由社区主导的、由智能养老企业支持的完善的养老行业系统。

　　作为互联网技术的发源地和领头羊，美国积极推进老年人健康物联网技术的研发，包括穿戴式技术、体域网、体感网技术、无创伤测量技术、人工智能（AI）、云计算技术等。

　　现在绝大部分的养老社区和行业都涉及到智能技术的运用，形成了健康物联网技术——大数据分析和服务推荐——人工智能看护的综合居家养老体系，真正将先进技术融入到了养老生活当中。

　

　　▲2014年-2019年美国50岁以上中老年人智能手机使用率变化

　　作为智能技术的先行者，美国老年人在智能手机和平板电脑的使用率上全球领先，智能可穿戴设备和智能家居使用率虽然不是很高，但近年来提升进步明显，这就为智能技术养老在全美范围内普及奠定了对象基础。

　　这比例是远远高于中国的。美国的智能居家养老主要包括如下三种模式：

　　一是健康物联网技术养老模式。从1999年开始，为了整合社会资源，促进网络监测系统发展，针对美国人居住分散的特点，美国各大城市都陆续建立的老年人医疗服务车队（移动医联网）为老年人提供上门的养老照顾和服务，由专业团队对老年人线上提出的医疗需求进行处理。之后远程医疗技术覆盖了全美各州，为居家老年人提供专业性护理、康复以及卫生援助等医疗保健和社会服务。

　　▲美国移动医疗逻辑

　　二是大数据分析和服务推荐养老模式。在十分注重隐私权的美国，由于养老行业对智能化愈发依赖，几乎所有老人的信息都纳入了联邦和州政府与养老社区和企业的数据库当中。

　　例如，Honor应用平台是一种供老年人及其照顾者使用的APP类应用平台。任何满足养老服务条件的人员都可以在该平台通过审核而注册成为一名养老服务提供人员。

　　该平台本身不提供线下场所和服务人员的支持，而是通过匹配养老服务提供人员和老人或其子女线上提出的订单，完成养老服务需求的满足。

　　Honor平台主要提供陪伴服务、配餐服务、卫生护理、用药提醒、上门照护、简单家务、陪同锻炼、辅助出行等居家养老服务。这种运营模式是不是有点像中国的打车软件？

　　▲EliteCare社区网站

　　三是人工智能看护养老模式。人工智能（AI）技术的发展，催生了美国“看护机器人”的产生。随着远程医疗和人工智能技术的发展，看护机器人进入养老领域，并发挥出积极作用。

　　去年2月美国展示了无接触状态下机器人治疗新冠患者的视频。虽然后来的疫情失控，但是它所拥有的先进的人工智能技术还是没人否定的。

　　（四）多重弊病撕裂美国养老体系

　　既然美国的养老事业先进发达，为何在新冠疫情时期就显得这么拉了呢？因为美国制度和养老体系固有的一些弊端存在，导致其在疫情的冲击下丧失了很多功能，将老年人直接暴露在病亡的风险之下。

　　其一，美国没有令行禁止的中央政府来领导抗疫，这让美国养老体系在疫情风险下缺乏可靠的后盾和保障。

　　其二，联邦制下的各州习惯各玩各的，无论是养老服务资源还是抗疫资源都难以协调统一。如B站美国up主郭杰瑞所言，美国各州的关系就像邻居。

　　美国联邦制下的各州议会和政府，从权力来看更像中国古代的节度使，掌握地方立法、民政、军事等大权。

　　在这样的情况下，一个州的养老服务模式和资源相对更难以向其他州推广和倾斜。

　　在新冠疫情来临时，各州也更倾向于抢夺医疗资源而非互帮互助。但凡各州更团结协作一些，都会大大加强美国养老体系的坚固程度。

　　其三，养老和治疗费用限制养老体系的抗风险能力。美国虽然也实行国家福利制度，养老等社保事业由政府统筹，但是首要的目标仍是盈利，除非你没有收入或劳动能力，不然不割你一笔韭菜是不行的。

　　上文介绍的美国各个养老模式和社区，基本上都是要老年人交一笔不小的费用的。国家保险保了但是没完全保。奥巴马的医保政策为什么被废？医疗方面那么强的刚需，那么多的油水，资本家怎么能不眼馋？于是你就看到了美国打一辆救护车能上千美元，新冠患者出院时收到百万美元治疗费用账单这样在中国听起来不可思议的事情。

　　在新冠疫情肆虐下，大批民众丢了工作生活艰难，有钱人可以活的很滋润，付不起费用的老头老太太真就是听天由命。

　　其四，养老机构护工减少，运营艰难。美国的“医养结合”模式给了老年人康复理疗自身许多包括心脑血管疾病、糖尿病等老年常见慢性病的良好平台，切实延长了许多老年人的生命，这也是值得中国学习的方式。

　　但是在新冠这种传染病的侵袭下，美国的各个养老机构条件有限，是难以顶着传染病的威胁去保护老年人的，还是要靠政府和大型医疗机构顶在前面。

　　对养老机构而言，大批护工已被感染或存在被感染风险，许多护工在疫情期间选择辞职，自然就会导致很多老年人缺乏必要的护理，导致他们生活质量下降甚至死亡。

　　其五。美国社会的深层撕裂。相比上层的精英们，美国社会底层分化十分严重。有三成左右的美国人受教育程度十分低下，甚至不相信地球是圆的。

　　冷战结束后，美国国内的种族矛盾、阶层矛盾越来越激化，川普上台后调动了“白左”、“红脖子”等群体的互相冲击，“弗洛伊德事件”、“国会山事件”等进一步撕裂了美国社会，这样的局面自然让养老行业也受到了巨大冲击。

　　国家兜底而资本优先，体系先进却难耐冲击，这应当是对于美国养老行业状况较为准确的评价。